Fiche intervenante ou intervenant – Identification des besoins pour les enfants ayant des besoins particuliers ou vivant avec un handicap

Les champs suivis d'un * sont obligatoires.

Si vous recevez ce formulaire, c’est qu’un parent ayant fait une demande d’accompagnement au programme Camp de jour de la Ville de Lévis vous a identifié comme étant l’intervenant de son enfant.

L'information recueillie dans ce formulaire vise à préparer l'intégration de l'enfant au programme Camp de jour. Elle sera traitée de manière confidentielle.

Renseignements sur l’intervenant

Nom *

Prénom *

Nom de famille *

Titre *

Établissement où vous travaillez (CISSSCA, école, etc.) *

Renseignements sur l’enfant

Nom *

Prénom *

Nom de famille *

Habiletés sociales et individuelles

Veuillez préciser davantage:

Fonctionnement général

Veuillez préciser davantage:

Règles et consignes

Veuillez cocher les éléments qui sont plus difficiles pour cet enfant:

Écouter les consignesDemeurer calme et silencieux lorsque demandéRéfléchir avant de poser une actionRespecter le code de vieContrôler son envie d’imiter les comportements inadéquats des autres jeunes

Quels sont les éléments déclencheurs?

Quels sont les signes précurseurs?

Activités

Quelles activités entraînent plus de défis pour cet enfant? *

Quelles sont les activités préférées ou celles qui sont plus faciles pour cet enfant? *

Interventions

En général, quelles sont les interventions à privilégier pour soutenir cet enfant? *

En général, quelles sont les interventions à éviter? *

Outils facilitateurs

Quels outils facilitent l’intégration de cet enfant (ex : minuteur visuel, casque antibruit, horaire visuel, objets sensoriels, système d’émulation)? *

Forces et qualités

Quelles sont les forces et qualités de l’enfant: *

Quels sont les intérêts principaux de l’enfant: *

Accompagnement

Quel ratio d’accompagnement suggérez-vous pour cet enfant? *

1 pour 1 2 pour 1 3 pour 1 Aucun accompagnement, mais il est favorable de le mettre dans un groupe avec un animateur d’expérience qui sera plus attentif aux besoins de l’enfant.

Groupe d’âge recommandé: *

Même âge que le sien Plus jeune que son âgePlus vieux que son âge

Profil recommandé de l’accompagnateur (doux, flexible, dynamique, structuré, calme, très encadrant, etc.): *

Autres informations pertinentes

J’atteste avoir rempli la fiche d’identification et certifie que les renseignements fournis sont exacts à ma connaissance.

Date *